右京獣医療研修センター

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右京獣医療研修センター

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ご紹介フォーム

当施設は不定休となっております。
ご紹介症例に応じて、手術日などを臨機応変に決定しますので、お気軽にご相談ください。
また紹介医の手術同伴や緊急症例の依頼などに関しましても、可能な限り対応するようにいたします。お急ぎの場合はお電話いただければと思います。

ご紹介の流れ

  1. ホームページ紹介フォームもしくはお電話からご連絡ください。(予約申込)
  2. 担当者より日時確定のご連絡をさせていただきます。(予約確定)
  3. 受診当日は飼い主様へ絶食の指示をお願いします。飲水については制限ありません。(手術日)
  4. 治療終了後に担当医より紹介医様へご報告をさせていただきます。(治療終了)

病院情報

貴院名
郵便番号
-
都道府県
住所(市区町村以下)
電話番号
FAX番号
メールアドレス
緊急連絡先

※受診日が休診の際は必ずご記入ください
担当医
ご希望科目
依頼内容

診療希望日



(診療希望日についてご要望や補足事項がご記入ください)

飼い主氏名

飼い主氏名
飼い主氏名(フリガナ)
電話番号
動物名
動物種
品種
性別
生年月日
体重
マイクロチップ

疾患の詳細(できる限りの入力で結構です)

主訴
現病歴
既往歴
添付ファイル
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※1点あたり5MBまで